長期護理保險支付新規(guī)落地 專家解讀

　　明晰“怎么付怎么管”筑牢基金安全底線

　　2026年8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于做好長期護理保險支付管理工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，從支付范圍、支付方式、支付標準、基金監(jiān)管和服務質(zhì)量評價五個維度，對長期護理保險(以下簡稱長護險)支付管理作出統(tǒng)一制度規(guī)范。

　　制度運行中，年度支付限額如何平衡基金可持續(xù)與失能家庭保障需求？作為基金入口的失能評估存在哪些造假漏洞？長護險制度建設還有哪些現(xiàn)實難題？圍繞這些問題，《法治日報》記者進行了采訪。

　　劃定基金支出“天花板”

　　根據(jù)國家醫(yī)療保障局官方數(shù)據(jù)，自2016年國家組織開展長期護理保險試點以來，49個試點地區(qū)在長期護理保險支付政策、保障范圍等方面進行了有益探索。截至2025年9月，長期護理保險制度覆蓋1.9億人，支出超過850億元。隨著長期護理保險制度日益發(fā)展，地區(qū)間支付范圍不統(tǒng)一、服務項目內(nèi)涵不一致、服務管理質(zhì)量水平參差不齊等問題凸顯，亟須提高長期護理保險支付管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性，促進長期護理保險服務均等化。

　　《法治日報》律師專家?guī)斐蓡T、北京大成律師事務所高級合伙人黃利軍指出，試點階段支付標準碎片化的問題集中在三處：其一，同一失能等級在不同統(tǒng)籌地區(qū)待遇不同，公平性受損。其二，跨區(qū)域連鎖護理機構(gòu)無法形成統(tǒng)一的成本模型與服務包，異地擴張須按“一城一策”重新報價、配人。其三，支付標準與評估等級、服務時長、護理人員技能不掛鉤，機構(gòu)傾向按“包干價”承接業(yè)務，護理技能難以在價格上體現(xiàn)，限制了隊伍職業(yè)化發(fā)展。

　　“試點時期，試點城市各自劃定支付項目、報銷比例、服務時長，直接造成地區(qū)之間待遇不可對比。護理機構(gòu)跨城市拓展業(yè)務很難復制成熟模式，甚至出現(xiàn)‘換個統(tǒng)籌區(qū)待遇直接翻倍，機構(gòu)比拼包裝項目而非提供真實照護服務’的現(xiàn)象。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格說。

　　記者注意到，《指導意見》關注到地區(qū)標準不統(tǒng)一的問題，將長護險支付管理從各地“各自為政”提升為全國統(tǒng)一規(guī)范，并設置“年度最高支付限額不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%”的底線規(guī)則。

　　在龍格看來，50%的年度最高支付限額，錨定當?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入水平，只劃定基金支出的“天花板”，不限制具體服務內(nèi)容。這樣可以防止財政、籌資能力薄弱的地區(qū)盲目抬高待遇標準，守住制度可持續(xù)底線，同時又留給地方結(jié)合本地實際微調(diào)待遇的空間，是兼顧現(xiàn)實國情的“保基本”制度安排。

　　黃利軍則提醒，基金可持續(xù)與“?；尽蹦繕酥g存在現(xiàn)實張力，后續(xù)配套規(guī)則可通過差別化支付比例，向重度失能、居家照護場景傾斜。

　　把好失能評估“入口關”

　　2026年5月，國家醫(yī)保局通報一起長護險騙保案：上海市一家護理機構(gòu)與當?shù)啬吃u估中心相互勾結(jié)，批量組織非失能老人參加失能等級評估，教唆老人“故意無法起床、無法行走”，人為操控評估指標，將本應評為零至一級的老人虛假評估為三至六級失能等級；有的被評定為“無法自理”的老人，不僅行動自如，還多次外出旅游。機構(gòu)派遣的護理員提供的也不是照護服務，而是打掃衛(wèi)生等家政服務。

　　上海市醫(yī)保部門對部分老人發(fā)起失能狀態(tài)重新評估并將案件移送公安機關。經(jīng)重新評估，降低了234名老人的評估等級，其中144人不再享受長期護理保險待遇。截至案發(fā)，兩家機構(gòu)累計違規(guī)套取基金200余萬元，5名犯罪嫌疑人被抓獲。

　　黃利軍介紹，串通騙保行為一旦查實，相關主體將面臨民事、行政、刑事三層法律責任：民事層面，機構(gòu)違約可被中止、解除協(xié)議，參保期間費用不予結(jié)算，取消參保人及家屬待遇、追回已付費用；行政層面，機構(gòu)退回基金、罰款、解除定點資質(zhì)，管理人員行業(yè)禁入，參保人及家屬按騙取金額倍數(shù)罰款并納入個人征信系統(tǒng)；刑事層面，機構(gòu)與他人共謀騙保的，組織、策劃、實施人員以詐騙罪論處，單位雖不構(gòu)成詐騙罪主體但違法所得應予追繳，家屬提供醫(yī)?？?、配合虛構(gòu)服務的構(gòu)成詐騙罪共犯。

　　失能評估是長護險基金支出的“入口關”，評估失真將直接導致基金流失。正因如此，《指導意見》明確，對評估通過率畸高畸低的機構(gòu)，按比例扣付直至拒付。

　　在黃利軍看來，評估造假能夠得以實現(xiàn)主要有四點原因：一是信息不對稱，居家護理發(fā)生在封閉私人空間，外部監(jiān)管無法覆蓋全過程；二是評估工具主觀化，主要依靠動作觀察與口頭問答，評估人員自由裁量空間大；三是復評機制執(zhí)行不足，形成“只進不出”的待遇鎖定效應；四是護理機構(gòu)、評估機構(gòu)、中介、參保人及家屬已形成閉環(huán)利益共同體。

　　龍格同樣指出，失能等級評估依靠現(xiàn)場觀察訪談，居家場景缺乏客觀病歷鏈條，評估機構(gòu)、護理站、家屬容易形成“評估等級評高—機構(gòu)接單派單—各方分利”的閉環(huán)。他認為，《指導意見》正從支付端壓縮造假空間：支付從按項目轉(zhuǎn)向按人次、按時長付費，讓“多掛項目”無利可圖，再配合定位簽到、家屬確認、隨機回訪交叉驗證，直接壓低造假的經(jīng)濟收益。

　　確立統(tǒng)一支付管理規(guī)范

　　2026年8月28日醫(yī)療保障法表決通過，第五十五條明確“國家建立健全長期護理保險制度”，同時授權國務院醫(yī)保主管部門會同有關部門，參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定制定配套具體辦法。

　　在黃利軍看來，把長護險寫入醫(yī)療保障法，是制度里程碑式變化：長護險告別完全依靠部門試點文件推動的階段，升級為法律確認的法定社會保障制度，籌資行為、強制參保具備法律正當性，用人單位、繳費群體對于制度的長期穩(wěn)定性預期得到錨定。

　　“但醫(yī)療保障法僅作原則性宣示，沒有規(guī)定籌資費率、待遇給付的具體數(shù)值，也沒有設置制度過渡期安排?！秉S利軍說。

　　長護險支付管理制度建設最迫切的一步是什么？受訪專家指出，現(xiàn)階段長護險的制度重心，已從“建不建”轉(zhuǎn)向“怎么付、怎么管、權利受損如何救濟”。

　　黃利軍建議，把《指導意見》的支付規(guī)則與醫(yī)療保障法的授權，落地為“行政法規(guī)+部門規(guī)章+全國統(tǒng)一定點協(xié)議范本”三層規(guī)則體系，最關鍵的是制定《長期護理保險條例》，明確年度最高支付限額、評估費用分擔、評估結(jié)果互認等直接決定待遇的規(guī)則。

　　黃利軍進一步提到，應把支付比例、年度限額等規(guī)則提升到法規(guī)位階，使待遇可預期、可主張；構(gòu)建“復評—異議復核—行政復議/行政訴訟”的全流程救濟，避免“評估即終局”；建立跨統(tǒng)籌區(qū)評估結(jié)果互認與待遇銜接，避免遷移斷檔。

　　“合規(guī)確定性方面，需統(tǒng)一協(xié)議范本與扣付量化口徑、明確三類主體責任邊界與行刑銜接標準、統(tǒng)一‘醫(yī)療款物’的適用標準?！秉S利軍說。

　　龍格認為，首先應從制度源頭確立長護險的獨立基金身份：實現(xiàn)獨立預算、獨立核算、獨立審計、獨立統(tǒng)計，不再籠統(tǒng)表述長護險基金是醫(yī)?；鸬慕M成部分。其次要打通“評估—派單服務—結(jié)算支付—回訪核查”全鏈條可查詢、可訴訟的證據(jù)體系；同步完善長護險欺詐的構(gòu)成要件、行業(yè)禁入規(guī)則，細化家屬共謀參與騙保的責任標準，配套出臺條例或者司法解釋。

　　“只有實現(xiàn)基金身份獨立、證據(jù)鏈條閉環(huán)、責任邊界清晰，國家統(tǒng)一的長護險支付管理規(guī)范才能夠真正落實到每一戶失能家庭?！饼埜裾f。