近日，國家醫(yī)保局印發(fā)關(guān)于按病組和病種分值付費(fèi)3.0版分組方案相關(guān)通知，并舉行新聞發(fā)布會進(jìn)行介紹。

　　會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，2019年，國家醫(yī)保局啟動按病組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)，2020年啟動按病種分值(DIP)付費(fèi)國家試點(diǎn)，2021年啟動醫(yī)保支付方式改革三年行動計(jì)劃，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上加快改革擴(kuò)面提質(zhì)。經(jīng)過三年試點(diǎn)和三年專項(xiàng)行動，按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年按病種付費(fèi)的人次已占醫(yī)保出院總?cè)舜蔚?1.8%。

　　“從改革成效看，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏的局面?！秉S心宇表示，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕，2025年全國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別較2024年下降4.73%和0.94%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，22個(gè)省份的住院總費(fèi)用呈現(xiàn)“藥耗占比下降、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比上升”的結(jié)構(gòu)性變化；特例單議等機(jī)制有力保障了重癥患者治療和創(chuàng)新藥耗、技術(shù)應(yīng)用。同時(shí)，醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)。

　　不同等級醫(yī)院基層病種實(shí)行同病同付

　　根據(jù)通知，3.0版本方案對病種總數(shù)和分類都進(jìn)行了調(diào)整。按病組分組包括核心分組(ADRG)492個(gè)病組、細(xì)分組825個(gè)病組；按病種分值核心病種庫包括5125個(gè)病種，較2.0版的9520組減少接近一半，但覆蓋的病例數(shù)從92%提高到95%。通知明確，原則上，實(shí)施按病種付費(fèi)的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在今年年底前完成3.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，2027年3月底前落地應(yīng)用。

　　針對群眾就近就醫(yī)需求，3.0版分組方案在國家層面上首次出臺基層病種，第一批基層病種包括DRG基層病組31個(gè)、DIP基層病種127個(gè)，以內(nèi)科疾病為主。國家衛(wèi)生健康委基層司副司長陳凱介紹，醫(yī)保將在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同付，進(jìn)一步強(qiáng)化對基層的支持，引導(dǎo)更多患者優(yōu)先到基層就醫(yī)，更好推動分級診療制度建設(shè)。同病同付是指醫(yī)保基金與醫(yī)院結(jié)算時(shí)，同一病種在不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以此調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。

　　3.0版方案相對2.0版有五大變化

　　與2.0版相比，3.0版分組方案有哪些變化？

　　“總結(jié)起來，3.0版分組方案導(dǎo)向更清晰，分組更精細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)更匹配臨床實(shí)際?！北本┦嗅t(yī)保局副局長、DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長顏冰介紹，主要有以下5方面變化——

　　分組更加精細(xì)化。ADRG核心分組從2.0版的409組增加到492組，DRG細(xì)分組從634組增加到825組。這好比把原來裝在一個(gè)“大籃子”里的病例，按照更細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)拆分到了不同的“小籃子”里，更加貼合臨床實(shí)際。

　　更加重視“一老一小”特殊群體。3.0版針對小于6歲和大于等于70歲的病例進(jìn)行了細(xì)分，占全部DRG組的1/10左右，無痛分娩也有了3個(gè)獨(dú)立的分組，此舉是對“一老一小”重點(diǎn)群體健康需求的積極回應(yīng)，也是支持生育友好型社會建設(shè)的重要舉措。

　　對創(chuàng)新技術(shù)的支持更加明確。3.0版針對機(jī)器人輔助手術(shù)進(jìn)行細(xì)分，機(jī)器人手術(shù)本身耗材貴，技術(shù)難度高，單獨(dú)成組精準(zhǔn)匹配其高價(jià)值和高技術(shù)難度，為技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用提供了清晰、正向的支付預(yù)期。

　　入組邏輯進(jìn)一步優(yōu)化。如呼吸機(jī)使用持續(xù)96小時(shí)以上的重癥操作，調(diào)整為只有主要手術(shù)填寫才會進(jìn)先期分組，HIV相關(guān)疾病和操作也調(diào)整為只有主要診斷填寫才會入組，這樣更貼合臨床實(shí)際。

　　精簡合并癥和并發(fā)癥清單。3.0版嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥的數(shù)量比2.0版減少了近3000個(gè)，一般合并癥和并發(fā)癥的數(shù)量減少了1500多個(gè)，如幻聽、幻覺從嚴(yán)重合并癥調(diào)整到一般合并癥；便秘、牙齦增生從一般合并癥中調(diào)出。調(diào)整后，醫(yī)保支付將更加聚焦對醫(yī)療資源消耗影響大的核心疾病。

　　讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)放心收治疑難重癥

　　如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)放心收治疑難重癥？國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任趙欣介紹，3.0版通知對特例單議提出更精細(xì)化要求：數(shù)量和比例原則上以統(tǒng)籌地區(qū)為單位使用，避免簡單平攤到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在評審頻次上全面提速，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化運(yùn)行，各地推行按季度或按月評審；審核方式上依托信息化手段，鼓勵(lì)線上雙盲評審、公開透明，并以適當(dāng)方式公示申報(bào)、審核和結(jié)算清算結(jié)果，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥真正“敢治、能治、安心治”。

　　“支付方式改革不是醫(yī)保的‘控費(fèi)’手段和目的，也不可能要求每一個(gè)病例發(fā)生的費(fèi)用都不超過支付標(biāo)準(zhǔn)?！秉S心宇強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行內(nèi)部管理時(shí)，也不要將病種的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)務(wù)人員的績效工資掛鉤，簡單粗暴地將“超支付標(biāo)準(zhǔn)”的部分讓醫(yī)生承擔(dān)，從而影響正常的診療行為，損害患者的正當(dāng)醫(yī)保權(quán)益。

　　“醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工作?！秉S心宇表示，下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)完善按病種付費(fèi)政策體系和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保支付精細(xì)化管理水平，更好發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，更好保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)、高效、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。(人民日報(bào)海外版 記者 王美華)