中新網(wǎng)北京9月3日電(記者 趙方園)中新健康從國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上獲悉，《按病組(DRG)付費3.0版分組方案》和《按病種分值(DIP)付費3.0版分組方案》(簡稱“3.0版”)已正式發(fā)布。這是繼2019年DRG 1.0版、2024年2.0版之后的第三版分組方案。

　　國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，2025年，按病種付費的人次已經占到醫(yī)保出院總人次的91.8%。

　　記者注意到，本次3.0版方案首次在國家層面明確了第一批基層病種(DRG 31個、DIP 127個)，基層病種確定后，統(tǒng)籌地區(qū)內一二三級醫(yī)療機構收治基層病種將執(zhí)行相同的支付標準，即“同病同付”。

　　分組邏輯優(yōu)化，基層病種首次明確

　　3.0版DRG分組維持26個主要診斷大類不變，核心分組(ADRG)由2.0版的409組增加到492組，細分組(DRGs)由634組增加到825組?？祻?、疼痛、治療性操作以及部分高難度聯(lián)合手術等進一步細分。

　　與此同時，合并癥和并發(fā)癥清單也得到精簡，嚴重合并癥或并發(fā)癥(MCC)較2.0版減少近3000個，一般合并癥或并發(fā)癥(CC)減少約1500個。

　　北京市醫(yī)保局副局長、DRG技術指導組組長顏冰將這種變化比作“裝籃子”——原來放在一個“大籃子”里的病例，通過進一步細化標準，分到不同的“小籃子”中。

　　DIP方面，3.0版國家病種庫包含的核心病種由2.0版的9520組調整到5125組，減少接近一半，但覆蓋的病例數(shù)反而從92%提高到了95%。

　　首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院執(zhí)行院長、DIP技術指導組組長應亞珍解釋，部分診療特征相似、資源消耗相近的診斷和手術操作進行了歸并，而資源消耗差異明顯的病例則繼續(xù)細分，因此病種數(shù)量減少但覆蓋面更廣。

　　本次方案首次在國家層面明確了第一批基層病種，包括DRG31個、DIP127個基層病種。

　　所謂基層病種，是指二級及以下醫(yī)療機構有能力收治的常見病、多發(fā)病以及部分慢性病的病種。

　　從病種結構看，DRG基層病種覆蓋高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)感染等27個內科病組和闌尾切除術、腹股溝疝手術、肛周手術、骨科固定裝置去除術等技術成熟的一二級手術；DIP基層病種包括97個保守治療組和30個手術操作病種，覆蓋呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、骨骼肌肉等多個系統(tǒng)的常見疾病。

　　基層病種確定后，統(tǒng)籌地區(qū)內不同等級醫(yī)療機構收治基層病種將執(zhí)行相同的支付標準，即“同病同付”，引導患者優(yōu)先到基層就醫(yī)，推動分級診療。

　　同時，方案也為大醫(yī)院收治疑難重癥留出了空間。為保障醫(yī)療機構收治疑難重癥的積極性，3.0版同步優(yōu)化了特例單議機制。原則上，實行DRG付費的統(tǒng)籌地區(qū)特例單議數(shù)量不超過DRG出院總病例的5%；實行DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)進行適度調整優(yōu)化，2027年起可不超過DIP出院總病例的1%。

　　更突出“一老一小”和創(chuàng)新支持

　　除了分組數(shù)量和成組規(guī)則調整，3.0版還進一步細化了部分“一老一小”病例，并針對機器人輔助手術等創(chuàng)新技術設置相關分組。

　　針對“一老一小”，方案對小于6歲和大于等于70歲的病例進行了進一步細分，這兩類占全部DRG組的十分之一；同時，為無痛分娩設立了3個獨立支付分組，支持生育友好型社會建設。

　　在支持創(chuàng)新技術方面，DRG 3.0版新增機器人輔助操作9個細分組，涵蓋骨科、泌尿外科等6個疾病大類，為技術創(chuàng)新和應用提供了清晰、正向的支付預期。

　　在傳染病領域，艾滋病病例入組邏輯從“診斷含艾滋病即入組”改為按本次主要診斷入組結算，同時對結核耐藥與非耐藥、百日咳及急性支氣管炎、肺外結核、侵襲性真菌病等5個組單獨拆分成組，更貼合臨床實際。

　　在落地時間方面，原則上實施按病種付費的地區(qū)和醫(yī)療機構要在2026年12月31日前完成3.0版分組的切換準備工作，2027年3月底前落地應用。

　　“醫(yī)療機構不要將超支部分讓醫(yī)生承擔”

　　會上，黃心宇還介紹了結余資金管理機制。按病種付費下，醫(yī)療機構通過規(guī)范服務行為使實際費用低于支付標準，產生的結余資金由各地醫(yī)保部門按程序以一定比例留用給醫(yī)療機構，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金運行和醫(yī)療服務供給情況確定。

　　從改革成效來看，2025年全國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費用分別較2024年下降4.73%和0.94%，28個省份住院患者自負費用絕對額下降。

　　同時，2025年全國按病種付費病例的住院費用中，藥耗費用占比約37.49%，同比下降0.52個百分點，22個省份呈現(xiàn)“藥耗占比下降、醫(yī)療服務費用占比上升”的結構性變化。

　　黃心宇強調，病種支付標準是醫(yī)保部門基于患者群體歷史費用數(shù)據(jù)形成的費用“均值”?！爸Ц斗绞礁母锊皇轻t(yī)保所謂的控費手段和目的，也不可能要求每一個病例的費用都不超過平均支付標準?！?/p>

　　他同時提醒，醫(yī)療機構在內部管理中不應將病種支付標準與醫(yī)務人員績效工資掛鉤，更不應簡單粗暴地把“超支付標準”的部分讓醫(yī)生承擔，從而影響正常診療行為，損害患者的正當醫(yī)保權益。(完)